От: Проф. д-р Св. Георгиев,
интервенционален кардиолог в УМБАЛ „Св. Марина“ във Варна
Сърдечно-съдовите заболявания са основна причина за смъртност сред населението в Европейския съюз. Тези заболявания са водещи и за смъртността в България, като при всеки два от три случая най-честата причина е стеснението или запушването на сърдечните кръвоносни съдове. Причините за това се коренят както в начина на хранене, така и в начина на живот. С напредване на възрастта също се увеличава честотата на засягане на кръвоносната система от атеросклеротичния процес, което съответно води до зачестяване на изявата на тези заболявания.
В отговор на големите нужди на населението от своевременно лечение на състоянията, свързани с усложненията на този процес, в страната се създаде мрежа от ангиографски лаборатории – над 60 на брой, което доведе до рязко намаляване на инвалидността, свързана с тази патология. В голямата си част това са структурни звена, които сключват договори с Националната здравноосигурителна каса единствено и само за този тип дейност. Много от тези звена обаче не разпорагат с мултидисциплинарни медицински екипи и това лишава пациентите от възможността за комплексно лечение. В тях се практикува единствено интервенционална кардиология, която не взема предвид съпътстващите заболявания, които пациентът много често има, нито възможността за настъпване на утежнения след интервенцията. В такива ангиографски лаборатории се лекува само сърцето, но не и пациентът.
Интервенционалната кардиология включва диагностика на сърдечните заболявания чрез катетеризация – вкарване на катетри в сърцето, въвеждане на контраст през катетрите, с който се изобразяват сърдечните структури, отвеждане на налягане и визуализация на вътрешната повърхност на сърдечните кръвоносни съдове. Това са така наречените „цветни“ снимки на сърцето при болни с гръдна жаба или при пациенти със сърдeчен инфаркт.
Тук се включват и ситуации, при които пациентите имат и клапни сърдечни пороци – клапите са увредени и трябва да се вземе решение дали тези клапи ще бъдат оперирани или не. За да се вземе решение за операция е необходимо да се направи точна оценка колко е тежък порокът, уврежда ли сърцето и трябва ли клапата да бъде сменена. Когато пациентът влезе в операционна, едновременно със смяна на клапата, ако е необходимо, се прави и байпас операция, за да няма повторно отварянае на гръдния кош.
Ако пациентът няма клапен порок и трябва спешно да му бъде поставен стент, голяма част от лабораториите пренебрегват факта, че той има и друга патология – проблем, който в условията на спешност не се решава. Това често е причина след 2-3 дни болният отново да търси медицинска помощ. Когато е направена такава интервенция в ангиографска лаборатория, в многопрофилните болници лекарите започват да работят по всички останали заболявания, които би трябвало да бъдат взети предвид още когато се тръгне на обсъждане за операция.
Усложненията, които са неотменна част на инвазивната дейност, са свързани със затруднена работа на бъбреците, при което се развива остра бъбречна недостатъчност и ако тя не бива третирана още в началото, пациентът често стига до хемодиализа. Рисковете от усложнения са свързани и с вероятността болният да прокърви, при което той отново търси лекарска помощ извън ангиографската лаборатория, в която му е направена интервенцията, защото там не приемат пациентите в тези ситуации. При възрастни пациенти такава интервенция е много рискова, защото при тях не боледува само сърцето и преди интервенцията е необходимо да бъде направена правилна цялостна оценка. В медицината не е възможно да лекуваш сърцето в една болница, бъбреците в друга, червата в трета. Необходима е комплексна оценка, която може да се извърши единствено в големи многопрофилни болници, които разполагат с необходимата апаратура и специалисти в различни области на медицината.
През последните години специалистите отчитат промени в структурата на сърдечно – съдовите заболявания. Те стават по-често спешни и все по-често са при възрастни хора, успоредно на нарастващата средната възраст на населението, а сърдечните заболявания са приоритет сред хората над 55г. Колкото повече напредва възрастта, толкова честотата расте и спешността се увеличава. Времето за вземане на решения в тези случаи е малко и когато то е неправилно, това вкарва пациента в ситуация, в която той може да загуби дори живота си след това, независимо че му е оправен кръвоносния съд, разказва проф. Георгиев. В България хроничните, постепенно прогресиращи форми на заболяванията на сърдечните съдове намаляват като относителен дял (напр. гръдна жаба) за сметка на острите, т.е ситуации, при които се налага да се работи по спешност. Острата форма на това заболяване е остър инфаркт.
Хроничните заболявания се третират с медикаменти, които намаляват симптомите и пациентите живеят качествен живот. Пациентите с гръдна жаба не могат да полагат тежък труд, защото в условията на физическо натоварване се натоварва и сърцето. Когато има стеснение на кръвоносния съд се ограничава подаването на кръв към самото сърце, част от мускулните клетки започват да страдат от липса на кислород и алармата в нашия организъм се включва – започва болка, най-често в гърдите. Пациентът се принуждава да спре натоварването и болката отшумява.
При острите форми стеснението вече е с нарушена цялост, защото е съставено от ненормални клетки, които в даден момент умират и се стига до разпукване на плаката, а за организма това е сигнал, че има пробив в кръвоносната система и той реагира като се опитва да го запуши. Как се запушва пробивът? „Образува се тромб в кръвоносен съд, който е с диаметър в най-широката си част до 4мм, но в по-периферните части 3-2 мм. Този тромб се образува много бързо – няколко клетки стават магнит за другите клетки и така в рамките на половин – един час става пълно запушване на кръвоносния съд, спира подаването на всякакъв кислород и храна за клетките и те загиват след 1-я час прогресивно. Затова в тези ситуации се налага да се действа много бързо. Стентовете съвсем механично размачкват стеснението и възстановяват нормалния диаметър на кръвоносния съд, с което кръвта започва да се движи с нормална скорост и това намалява съществено риска от образуване на тромб. Стентът обаче е чуждо тяло и организмът се стреми да го изолира, като единственият начин за това е да натрупа около него същите клетки, които формират тромба. Това води в рамките на половин час до ново запушване на кръвоносния съд. Поради тази причина, тези болни приемат мощни комбинации от лекарства, предотвратяващи съсирването на кръвта. При пациентите, при които възниква такъв проблем вече се съчетават два риска. Единият от образуване на тромби (свързан с поставения стент) и другият – риск от кървене (свързан със съпътстващото задължително лечение). Ако пациентът има риск от кървене, свързан с друго извънсърдечно заболяване – тези лекарства са му противопоказни и ако бъдат дадени не на място, те могат до доведат до смърт. Няма значение, че сме оправили сърцето ако сме убили човека.
Поведението, което международната медицинска общност препоръчва сега, е преди поставянето на чуждо тяло в организма да се прави комплексна оценка на рисковете и ползите от стентиране в конкретната ситуация. Вярното решение е обсъждане на цялостното поведение в контекста на непосредствените и последващи нужди на болния, което означава обсъждане едновременно както от кардиолог, така и от интервенционален кардиолог, който поставя стентовете, от кардиохирург и евентуално невролог, нефролог и съдов хирург, защото гледните точки са различни. Екипният подход е много важен, и когато говорим за сърдечно-съдовите заболявания той е възможен само в болници, които разполагат със съответните звена – кардиохирургия, съдова хирургия, нефрология, неврология и неврохирургия. В България това са болници в университетските центрове – София, Варна, Пловдив, Ст. Загора, Плевен.
Рисковете при провеждане на интервенционално лечение са свързани с вероятността докато се лекува сърцето да се стигне до увреждане на друг орган, защото всеки орган за да работи нормално има нужда от кръвоснабдяване, а съдовите региони са свързани помежду си. Въпросът винаги е в преценка на приоритетите. Много често засягането на сърдечните съдове се съчетава със засягане и на мозъчните съдове и това е основанието в Университетската болница „Св. Марина“ да се прави мног често едновременна диагностика и на двете съдови зони. Целта е болният да бъде оценен цялостно и лекуван комплексно за да може да живее по-дълго, а не с определена манипулация да му бъде скъсен животът. Има недостатъци в системата, осигуряваща широк достъп до интервенционално лечение. В десетките ангиографски лаборатории, които се откриха и в много малки населени места, работят по двама лекари, понякога с малък опит, които трябва да са на разположение 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Невъзможно е двама лекари да поемат тази тежест и да бъдат в кондиция при всяка следваща възникнала необходимост. Проблемът в стентирането не е в самото стентиране, а в правилната оценка на конкретната ситуацията, което изисква както достатъчно опит от страна на лекуващите екипи, така и нужната техническа обезпеченост.
За да се промени ситуацията в полза на пациентите е необходим точен и стриктен контрол върху дейността на частните и държавните ангиографски лаборатории, увеличаване на броя на кардиохирурзите в страната и правилно поведение от страна на лекарите, които трябва да разглеждат пациента като болен човек, а не само като болен орган. Често разделяме индикациите за извършване на дадена намеса в човешкия организъм на клинични и анатомични. Клиничните индикации изискват цялостна оценка на пациента, а не оценка само на конкретната анатомия.
Проф. Георгиев препоръчва на пациентите със симптоми задължително да посетят личния си лекар и кардиолог, който да прецени състоянието им, а при остри състояния да търсят възможност за незабавно транспортиране до многопрофилни университетски болници, които разполагат с целия необходим арсенал за провеждане на комплексно лечение на болните.
