Какво заплаща НЗОК за дентална помощ

Касата заплаща за пакет изцяло или частично, регламентиран в наредба на Министерството на здравеопазването

Зъболекарските услуги, като цяло, не са по джоба на всеки. Има обаче възможност човек, ако е здравноосигурен, та макар и с невисоки доходи да се възползва от тях. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) поема част от тях както за деца, така и за възрастни. Независимо, че не са много, ако редовно ходим на зъболекар, бихме могли да се вместим в пакета дейности, които фондът покрива изцяло или отчасти. Те са  ясно разделени в две възрастови групи - до 18 години и над 18 години. Това разграничение е важно, тъй като децата имат право на повече безплатни услуги, докато при възрастните е налице по-ограничен брой процедури, част от които изискват доплащане. Особено важно е, когато ходим за пръв път при даден зъболекар, да се поинтересуваме предварително, дали той работи по договор със здравната каса. Подробни разяснения по най-честите въпроси дава здравната каса в своята рубрика „НЗОК за теб“.

Дейности за лица над 18 години

-Това са един обстоен преглед годишно, включително снемане на зъбен статус – напълно безплатен, НЗОК заплаща 16,76 евро;

-Обтурация (пломба) с химичен композит (НЗОК заплаща 43,63 евро, пациентът заплаща 2,05 евро);

- Eкстракция (вадене) на постоянен зъб с анестезия (НЗОК заплаща 43,63 евро, пациентът заплаща 2,05 евро).

Общият лимит е три лечебни дейности на година, плюс годишният преглед. Изключение се прави за бременни жени, които имат право на допълнителен преглед в рамките на годината.

 Какво се полага на децата?

Пакетът за лица до 18 години е по-широк. Максималният обем е четири лечебни дейности годишно, включително до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб. За тях НЗОК осигурява:

-  Един обстоен преглед годишно, напълно безплатен за пациента - НЗОК заплаща 16,76 евро, като бременните отново имат право на допълнителен преглед;

 -  Обтурация (пломба) с химичен композит, изцяло покрита от НЗОК на стойност 45,67 евро, няма доплащане от пациента;

  -  Екстракция на временен зъб с анестезия – НЗОК заплаща 18,35 евро, няма доплащане от пациента;

  -  Екстракция на постоянен зъб с анестезия – НЗОК заплаща 45,67 евро, няма доплащане от пациента;

-  Лечение на пулпит/периодонтит на временен зъб – НЗОК заплаща 24,58 евро, пациентът заплаща 2,40 евро;

 - Лечение на пулпит/периодонтит на постоянен зъб – НЗОК заплаща 79,27 евро, пациентът заплаща 3,07 евро;

Денталната помощ в тази възрастова група може да бъде оказана както от общопрактикуващ лекар по дентална медицина, така и от лекар специалист по детска дентална медицина, като достъпът е свободен, без да е необходимо насочване с направление.

Какво заплаща НЗОК при обеззъбяване?

Касата заплаща и две дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени здравноосигурени лица с горна и/или долна цяла плакова зъбна протеза за период от 4 години, в т.ч. и контролни прегледи до два месеца след поставяне на протезата (за 2026 г. НЗОК заплаща 146,88 евро). В тези случаи НЗОК заплаща и „Изработка на медицинско изделие тотална горна/долна цяла плакова зъбна протеза“ в размер на 31,06 евро.

Специализираната хирургична дентална помощ

Касата я осигурява. В този случай дейностите се оказват от лекар - специалист хирург от лечебно заведение за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ, сключило договор с НЗОК, след насочване с направление - бланка 119 МЗ от лекуващия лекар по дентална медицина. Дейностите от този пакет са едни и същи за двете възрастови групи, но е различен размерът на доплащане от страна на пациента:

За здравоосигурените до 18-годишна възраст:

- специализиран обстоен преглед - напълно безплатен за пациента, НЗОК заплаща 17,95 евро;

- инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия - НЗОК заплаща 21,26 евро, пациентът заплаща 1,53 евро ;

- екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия - НЗОК заплаща 51,56 евро, пациентът заплаща 2,56 евро ;

- контролен преглед след извършени инцизия или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб - НЗОК заплаща 5 евро, пациентът заплаща 0,41 евро;

За здравноосигурените над 18- годишна възраст:

- специализиран обстоен преглед - напълно безплатен за пациента, НЗОК заплаща 17,95 евро;

- инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия - НЗОК заплаща 18,96 евро, пациентът заплаща 3,83 евро ;

- екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия - НЗОК заплаща 46,40 евро, пациентът заплаща 6,90 евро ;

- контролен преглед след извършени инцизия или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб - НЗОК заплаща 5 евро, пациентът заплаща 0,41 евро;

 Поема ли НЗОК вадене на мъдрец?

НЗОК заплаща в извънболничната дентална помощ за екстракция на зъби, без да е конкретизиран видът на зъба. Уточняваме, че екстракциите на полуретинирани и ретинирани мъдреци не са включени самостоятелно в договорения пакет по дентална медицина в извънболничната помощ. По преценка на лекар по дентална медицина, с оглед сложността на необходимата хирургична намеса, пациентът може да бъдете насочен с направление за необходимото лечение по Амбулаторна процедура № 18 „Оперативни процедури в областта на ушите, носа и гърлото и лицево-челюстната област с малък обем и сложност“ в рамките на 24/48ч., или за болнично лечение по някоя от клиничните пътеки в областта на лицево-челюстната хирургия, след издаване на бланка МЗ-НЗОК № 7. Необходимостта от хоспитализация се преценява и от съответното болнично лечебно заведение, което е свързано с индикации, заложени в съответната клинична пътека, например определени усложнения, които трябва да са налице, за да се извърши оперативната намеса в болнични условия по линия на НЗОК.

Прехвърлят ли се неизползвани манипулации по каса?

Пакетът дентални дейности, който здравната каса осигурява, може да се използва само в рамките на  календарната  година. Неизползваните процедурите не могат да се прехвърлят в следващата година.

Кога здравноосигурените доплащат?

Извън регламентираното доплащане за дейности, финансирани от бюджета на НЗОК, здравноосигурените лица дължат заплащане в случаите когато лицето е получило полагащия му се обем дейности и желае да продължи лечението си; необходимото лечение не е включено в договорения пакет дентални дейности или когато лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет. Повече информация за условията за оказване на извънболнична дентална помощ , както и за  цените, заплащани от НЗОК и необходимостта за доплащане от страна на пациента може да бъде открита на официалната интернет страница на НЗОК, рубрика „НРД, Дентални дейности 2023-2025 г.“

Имат ли здравноосигурените лица личен зъболекар?

За разлика от общопрактикуващите лекари, при които има изискване за регистрация, при зъболекарите имате свободата да изберете всеки, който има сключен договор с НЗОК, на територията на цялата страна, за всяка една от денталните дейности, които се полагат по линия на НЗОК. При посещението е нужно да носите валидна здравноосигурителна книжка – в нея лекарят по дентална медицина вписва извършената дейност, но не се води като ваш „личен лекар по дентална медицина“.

За хората със специфични потребности

Към тази категория спадат психично болни лица, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца и лишени от родителска грижа. Те също имат право на дентални дейности по линия на здравноосигурителната каса. За психично болни лица, без ограничение на възрастта, гореизброените дентални дейности се извършват под обща анестезия и са изцяло заплатени от НЗОК, без ограничение на обема дентални дейности. В този случай е необходимо насочване към лечебно заведение за извънболнична дентална помощ, сключило договор с касата  за извършване на дентални дейности под обща анестезия.

НЗОК заплаща изцяло горепосочените дентални дейности и за здравноосигурените лица, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, вкл. и след навършване на 18-годишна възраст и за лицата, задържани под стража. В този случай е необходимо осъществяване на служебен избор на лекар по дентална медицина, между РЗОК и съответната институция на настаняване.

Здравноосигурените лица получават договорената дентална помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на валидна здравноосигурителна книжка (ЗОК) /притурка към ЗОК на избрания лекар по дентална медицина. Допълнителният лист-притурка по образец, който е част от Приложение № 5 към НРД 2023-2025 за ДД (дентални дейности), се добавя към здравната книжка, когато страниците от нея са изписани. Документът се издава безплатно в РЗОК, по избор на личен лекар, където се прави проверка и се вписват извършените и отчетени до момента на издаване на притурката дентални дейности за настоящата и предходната календарна година, а за дейностите по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна и/или долна челюст – за настоящата и предходните четири календарни години.

Ако сте недоволни от денталната помощ

Преди всичко редовно проследявайте здравното си досие, за да се убедите, че всички дентални дейности, които са нанесени в него, са Ви извършени. Обратната връзка прави системата по-добра. Сигнал за нередност може да подадете по електронен път или на място в РЗОК/НЗОК. Всички сигнали и жалби се приемат, регистрират се и се проследяват.  Експертите проверяват фактите и изготвят официален отговор. Целта е всяко запитване да получи ясно, конкретно и навременно разяснение.

Когато пациентите подават сигнали и активно следят своето здравно досие, това засилва контрола върху изразходването на публичния ресурс. Подадените към НЗОК сигнали за нередности са една от най-ефективните форми за контрол върху работата на договорните партньори на НЗОК.